個人輸入代行依頼書
ys企画 御中　　（FAX：(03)-3467-8395）

次の通り個人輸入代行を依頼致します。代金は_________月_________日頃に振り込みます。
振り込みが確認でき次第、至急手配して下さい。
関税がかかった場合は、私（代行依頼者）の負担であることを理解しています。

１．品名・数量：　_____________________________________________________________円

２．品名・数量：　_____________________________________________________________円

郵便番号：　______________−____________________

ふりがな
住所：　_____________________________________________________________________
ふりがな
アパート名：　_________________________________________________________________

ふりがな
名前：　____________________________________________________________________

電話番号：　_________________________________________________________________

ＦＡＸ番号：　_______________________________________________________________

email（あれば）：　____________________________________________________________

注文は：　初めて。　前に 〔 プロペシア、育毛関連、バイアグラ、メラトニン/DHEA、その他 〕 を注文した。

手配したら連絡：　不要　　欲しい→方法 _______________________________________________


【代金支払い方法】
■《銀行振込》 三井住友銀行 渋谷西出張所 普通口座 8112293
■《現金書留》 〒171-0022 豊島区南池袋3-9-3 池袋Ｈ3Ｆ

〒171-0022 豊島区南池袋3-9-3 池袋Ｈ3Ｆ 電話：(03)-5956-2224 　　FAX：(03)-3467-8395